Les irradiés d'Epinal - Le rapport IRSN

Publié le par CAP 21 santé

Xavier BERTRAND, Communiqué de Presse Paris, le 23 mars 2007  L’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN) a remis ce jour à Xavier  BERTRAND, le rapport réalisé à sa demande sur l’évaluation des pratiques de radiothérapie à Epinal. Cette mission fait suite au rapport d’enquête administrative de l’Inspection des affaires sociales (IGAS) et l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) du 5 mars dernier sur un accident de radiothérapie au centre hospitalier d’EpinalLe rapport de l’IRSN met en évidence que : l’accident de radiothérapie d’Epinal a concerné 24 personnes, et non 23 comme annoncé antérieurement par le service de l’hôpital. Ces personnes ont reçu une surdose d’au moins 20%  lors d’un traitement d’un cancer de la prostate entre mai 2004 et août 2005 ; Au-delà, les 397 autres personnes traitées pour un cancer de la prostate par radiothérapie conformationnelle entre 2001 et novembre 2006 ont été concernées par  une erreur de comptage des doses délivrées, qui a conduit à une surirradiation plus  faible, de l'ordre de 8%. Cette erreur induit pour ces patients un risque supplémentaire et elle  pourrait expliquer le taux important des effets secondaires, estimé à 32% par une enquête  téléphonique menée auprès d'eux.

 Aucune erreur systématique n’a été identifiée pour les autres indications et les autres protocoles de radiothérapie mis en oeuvre à Epinal, qui concernent 3602 patients.

Xavier BERTRAND a demandé qu’un suivi médical individualisé des 397 patients soit mis en oeuvre et qu’un examen soit proposé à chacun d’entre eux pour faire un bilan précis de leur état médical. Il sera coordonné par l’équipe du service de radiothérapie du centre de lutte contre le cancer de Nancy. De plus, pour répondre aux questions de toute personne ayant été traitée en radiothérapie à Epinal, l’hôpital a mis en place un numéro vert médicalisé: 0 800 641 612. 

 Le groupe de travail technique sur la sécurité en radiothérapie annoncé par Xavier  BERTRAND suite à l’accident d’Epinal et mis en place en lien avec le président de l’Institut  national du cancer (INCa) a commencé ses travaux le 13 mars dernier. Il associe l’Autorité de  sûreté nucléaire (ASN), l’Institut de radioprotection et sûreté nucléaire (IRSN), l’Agence française de  sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS), l’Institut de veille sanitaire (INVS), la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS) la Société française de radiothérapie oncologique (SFRO) et la Société française de physique médicale (SFPM). 

Le groupe rendra ses propositions au Ministre d’ici le 15 avril 2007. D’ores et déjà : 

 l’ASN a été chargé de coordonner la rédaction d’un référentiel d’assurance qualité en radiothérapie, d’un guide des procédures, et de l’amélioration des modalités de déclarations des  événements significatifs en radiothérapie ; 

 l’INCa établit en lien avec la DHOS des critères de qualité autour du traitement du cancer et un guide des indications ;

 l’AFSSAPS engage une réflexion sur la sécurité des logiciels informatiques et sur la mise en oeuvre de contrôle interne des dispositifs médicaux ;

 l’InVS met en place un volet spécifique à la radiothérapie dans le programme de surveillance des événements indésirables graves en cours de finalisation.

Sans attendre les conclusions du groupe de travail, Xavier BERTRAND a demandé que la  dosimétrie in-vivo, qui permet de vérifier la dose délivrée à chaque malade, soit mise en place dans tous les centres de radiothérapie avant la fin de l'année 2007.

De plus, le ministre de la santé et des solidarités a missionné la SFRO en lien avec les  syndicats professionnels et les sociétés savantes concernés ––Syndicat national de  radiothérapie oncologique (SNRO), Syndicat français d’oncologie médiale (SFOM), Fédération française des oncologues médicaux (FFOM), SFPM, Association française du personnel paramédical  d’électrotradiologie (AFPPE) et la Société française de psycho-oncologie (SFPO)–– pour faire d’ici la  fin du mois d’avril des propositions concrètes, chiffrées, selon un calendrier précis, sur  l’amélioration des moyens humains en radiothérapie, au travers des filières de formation, de la  valorisation des carrières, des possibilités de collaboration avec les oncologues médicaux et les internistes, de la délégation des tâches, de la mutualisation des moyens humains et matériels entre le secteur public et libéral. La synthèse de l'expertise de l'IRSN est publiée sur http://www.irsn.org/

 

 

 

 

 

 

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